医疗器械不良反应报告.doc 1页

医疗器械不良反应报告表企业名称：电话：报告日期：年月日患者姓名：性别：男女出生日期：年月日土家族体重（kg）国家器械不良反应：有√无□不详□病历号/门诊号工作单位或住址：电话：既往器械不良反应情况：有□无□不详√原患疾病:腰椎间盘突出不良反应名称不良反应发生时间：年月日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈□好转有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致残死亡□关联性评价省级ADR监测机构肯定□很可能□可能√不大可能□未评价□无法评介□签名：国家ADR监测中心肯定□很可能□可能□不大可能□未评价□无法评介□签名：商品名国际非专利名批号剂型年销售量年产量怀疑引起不良的应的器械并用器械曾在国内、外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其它：报告人：职务：报告人签名